Postoperative Bildgebung des Abdomens – typische Komplikationen sicher erkennen

Radiology Advanced Academy | 17. Juni 2026 | Online-Seminar | Prof. Dr. Dr. Martin Maurer

Herzlichen Dank an alle, die an der jüngsten Ausgabe unserer RA Academy teilgenommen haben. Ich habe mich sehr über das große Interesse und die engagierte Diskussion gefreut. Für alle, die nicht dabei sein konnten, möchte ich die wichtigsten Inhalte des Abends noch einmal zusammenfassen.

Im Mittelpunkt stand die postoperative Bildgebung des Abdomens mit einem Fokus auf die sichere Erkennung von Komplikationen. Gerade im teleradiologischen Alltag begegnen uns nachts und am Wochenende immer wieder Patienten mit komplexen postoperativen Situationen. Entscheidend ist dabei, normale postoperative Veränderungen von echten Komplikationen zu unterscheiden und Gefahrensituationen frühzeitig zu erkennen. Zahlreiche Fallbeispiele aus der klinischen Praxis verdeutlichten typische Befunde und wichtige Fallstricke.

Im Akutbereich ist neben Ultraschall und konventionellem Röntgen die Computertomographie das wohl wichtigste diagnostische Verfahren. Sie steht rund um die Uhr zur Verfügung, liefert rasch Ergebnisse und kann auch bei kritisch kranken Patienten eingesetzt werden. MRT-Untersuchungen kommen dagegen vor allem bei speziellen Fragestellungen oder in der Verlaufskontrolle zum Einsatz. Das konventionelle Röntgen besitzt weiterhin einen Stellenwert bei der Beurteilung von Darmgasverteilungen oder freier Luft.

Postoperative Untersuchungen werden häufig kontrastmittelgestützt durchgeführt. Denn damit lassen sich Komplikationen wie Blutungen, Anastomoseninsuffizienzen, Gefäßverschlüsse oder entzündliche Veränderungen zuverlässig erkennen.

Unmittelbar nach einer Operation dürfen verschiedene Veränderungen auftreten, die als normal gelten und nicht überinterpretiert werden sollten. Hierzu gehören:

• Geringe diffuse Imbibierungen des Fettgewebes
• geringe Flüssigkeitsansammlungen
• kleine Luftbläschen im Operationsgebiet
• geringe Mengen freier Luft
• Hautklammernähte und postoperative Veränderungen der Bauchdecke

Noch mehrere Tage postoperativ können geringen Mengen freier Luft nachweisbar sein. Die CT ist sehr empfindlich für den Nachweis freier Luft ist und ist daher sehr gut zu deren Detektion geeignet. Mit zunehmendem zeitlichem Abstand zur Operation sollte jedoch kritisch hinterfragt werden, ob eine freie Luftansammlung noch physiologisch ist oder bereits auf eine Komplikation hinweist.

Freie Luft gehört zu den wichtigsten Warnzeichen in der postoperativen Bildgebung. Während geringe Mengen unmittelbar nach einem Eingriff durchaus normal sein können, muss bei persistierender oder neu auftretender Luft immer an eine Perforation gedacht werden.

Konventionelle Röntgenaufnahmen ermöglichen häufig bereits den schnellen Nachweis größerer Luftmengen unter dem Zwerchfell. Im CT lassen sich selbst kleinste Luftblasen sehr sensitiv darstellen. Besonders hilfreich ist dabei die zusätzliche Beurteilung im sog. Lungenfenster.

Neben der freien Luft können gleichzeitig weitere Komplikationen wie Blutungen auftreten. In entsprechenden Fällen lässt sich der Austritt von Kontrastmittel in das Darmlumen direkt nachweisen.

Eine besonders gefährliche Komplikation stellt die Darmischämie dar. Typische Zeichen sind:

• Minderkontrastierung der Darmwand bis hin zu Nekrosen
• Gefäßverschlüsse der Arteria mesenterica superiorLuft in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis)
• Luft im Portadersystem

Findet sich Luft in der Leber, muss immer zwischen Luft in den Gallengängen und Luft im Portadersystem unterschieden werden. Wurde zuvor keine Intervention an den Gallenwegen durchgeführt, sollte gezielt nach Gefäßverschlüssen im mesenterialen Gefäßsystem gesucht werden, die in CT-Angiographien gut zu erkennen sind.

Luftanteile innerhalb der Darmwand lassen sich dann vor allem wieder im sog. Lungenfenster erkennen.

Postoperativ können diffuse entzündliche Veränderungen des Darms auftreten, beispielsweise nach antibiotischer Therapie. Typische Befunde sind:

• Wandverdickungen
• Hyperperfusion der Darmwand mit angrenzend betontem Gefäßnetz
• entzündliche Veränderungen des umgebenden Fettgewebes

Alarmzeichen für eine Peritonitis sind:

• Kontrastmittelaufnahme des Peritoneums
• Flüssigkeitsansammlungen
• Lufteinschlüsse innerhalb von Kollektionen
• Abszessbildungen

Nicht jede Kollektion eignet sich für eine Drainage. Sehr kleine Ansammlungen oder Kollektionen mit zähem Inhalt sind interventionell häufig nur eingeschränkt zugänglich.

Eine weitere Standarddiagnose der postoperativen Bildgebung ist der Ileus.

Hinweise auf eine mechanische Ursache sind hierbei:

• dilatierte Darmschlingen
• Kalibersprünge
• schmale abführende Darmschlingen
• das sogenannte Feces-Zeichen

Die genaue Lokalisation der Passagebehinderung ist entscheidend für die weitere Therapieplanung.

Nach Leberresektionen können unterschiedliche postoperative Veränderungen auftreten. Umschriebene Serome im ehemaligen OP-Areal können teils noch über Jahre hinweg sichtbar bleiben. In periphere gelegenen Leberarealen sind manchmal gering erweiterte Gallenwege erkennbar mit abgrenzend geringen Ödem, die sich als „shine-through“-Effekt in der Diffusionsbildgebung bei mittleren b-Werten zeigen.

Wichtige weitere postopeative Komplikationen sind:

• Gallengangsstenosen
• Postoperative Cholestase und Cholangitis
• postoperative Cholestasen
• eine Tumoraussaat bei Lebertumoren mit initialem Kapseldurchbruch

Thermische Ablationsverfahren wie Radiofrequenz- oder Mikrowellenablation sind etablierte Therapieverfahren.

Normale Befunde nach einer Ablation umfassen:

• eine umschriebene minderkontrastierte Ablationszone mit randständig geringer Mehrkontrastierung direkt nach der initialen Therapie
• Schrumpfung der Ablationszone im Verlauf

Zu den seltenen Komplikationen zählen:

• unkontrollierte Ausbreitung der Ablationszone über das geplante Therapieareal hinaus insbesondere bei Patienten mit einer Leberzirrhose
• Verschlüsse von Pfortaderästen
• Funktionsverlust von Leberanteilen
• ganz selten können Hautnekrosen bei Ablationen nahe der Leberkapsel und der Bauchwand vorkommen

Angrenzendes Fettgewebe oder auch Flüssigkeit wie Aszites wirkt dabei häufig als Schutz vor einer Hitzeschädigung angrenzender Organe. Falls die Leber direkt dem Zwerchfell oder der Bauchwand anliegt, so kann Flüssigkeit im Sinne einer Hydrodissektion gezielt eingebracht werden.

Nach operativen oder interventionellen Eingriffen können verschiedene Veränderungen auftreten.

Hierzu gehören:

• partielle Embolien von Anteilen des Nierenparenchyms
• persistierendes Kontrastmittel im Nierenparenchym nach ausgeprägter Kontrastmittelgabe
• entzündliche Nierenparenchymveränderungen bis hin zu Abszessen
• emphysematöse Veränderungen mit Gasbildung

Auch hier erleichtert das Lungenfenster den Nachweis kleinster Luftanteile.

Die Whipple-Operation gehört zu den komplexesten Eingriffen in der viszeralen Chirurgie des Abdomens.

Besonders problematisch sind Insuffizienzen der Pankreatikojejunostomie. Dabei kann austretendes Pankreassekret zu

• Fettgewebsnekrosen
• Flüssigkeitsansammlungen
• Gefäßkomplikationen
• oder auch Blutungen

führen.

Auch im Langzeitverlauf können sich ausgedehnte Nekrosen und Luftansammlungen entwickeln. Ein langfristig gering erweiterter Pankreasgang im Restpankreas stellt dagegen ein zu oft zu erwartendes Phänomen dar.

Nach Lebertransplantationen oder biliodigestiven Anastomosen stehen Stenosen im Vordergrund.

Die MRT einschließlich MRCP erlaubt die Beurteilung:

• peripherer Gallengangserweiterungen
• Anastomosenengen
• Galleabflussstörungen

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen echten Stenosen und in der MRT-Bildgebung auftretenden Artefakten, die durch chirurgisches Material bedingt sein können.

Nach Billroth-Operationen, Gastroenterostomien oder bariatrischen Eingriffen können unterschiedliche Komplikationen auftreten.

Hierzu gehören:

• Anastomoseninsuffizienzen
• Magenausgangsstenosen
• Blind-Loop-Syndrome

Bereits fokal erweiterte Dünndarmschlingen im Oberbauch sollten aufmerksam beurteilt werden, da sie Hinweise auf relevante Passagehindernisse einer einen Rückstau in blind endende Darmschlingen geben können.

Nach Anlage eines Stomas können verschiedene Probleme auftreten.

Typische Befunde sind:

• parastomale Hernien
• Passagebehinderungen
• Ileus

Für die korrekte Befundung ist die Kenntnis der jeweiligen Stomaanlage entscheidend und möglichst ein Vergleich im Zeitverlauf.

Nicht jede auffällige Struktur stellt eine Komplikation dar.

Zu den wichtigen Pitfalls gehören:

• Implantate im kleinen Becken, die einen Abszess vortäuschen können
• Luft innerhalb des Darmlumens, die nicht mit einer Pneumatosis intestinalis verwechselt werden darf
• Artefakte an biliären Anastomosen
• lang persistierende Serome nach Leberoperationen

Gerade in unklaren Situationen ist die enge Rücksprache mit den behandelnden Chirurgen von großer Bedeutung.

• Neben Ultraschall und konventionellem Röntgen ist die CT das wichtigste Verfahren in der akuten postoperativen Bildgebung des Abdomens.
• Geringe Mengen freier Luft und Flüssigkeit unmittelbar nach Operationen sind häufig zu beobachten und stellen zunächst keine Komplikation dar.
• Persistierende oder zunehmende Luftansammlungen sollten immer an eine Komplikation denken lassen.
• Darmischämien und Anastomoseninsuffizienzen gehören zu den gefährlichsten postoperativen Komplikationen.
• Das Lungenfenster erhöht die Sensitivität für den Nachweis kleinster Luftanteile erheblich.
• Kenntnisse der jeweiligen Operationstechnik sind Voraussetzung für eine korrekte Befundung.
• Nicht jede auffällige Struktur ist pathologisch. Typische Fallstricke sollten bekannt sein.
• In unklaren Fällen ist die enge Abstimmung mit den operierenden Kollegen entscheidend.