MRT bei Multipler Sklerose – aktuelle Kriterien, typische Befunde und neue Entwicklungen

Radiology Advanced Academy | 06. November 2025 | Online-Seminar | PD Dr. Götz Lutterbey

Ich freue mich sehr, dass so viele von Ihnen an diesem Abend dabei waren. Die Multiple Sklerose (MS) begleitet uns in der Radiologie seit Jahrzehnten – und trotzdem gibt es immer wieder Neuigkeiten und die Notwendigkeit zur Auffrischung des eigenen Wissens. In den vergangenen Jahren hat sich besonders in der MRT-Bildgebung der MS enorm viel getan: neue und laufend überarbeitete Kriterien, eine viel höhere diagnostische Genauigkeit durch verbesserte Technik und damit letztlich auch eine größere diagnostische Verantwortung, die wir als Radiologen/-innen heute übernehmen.

Das MRT ist das zentrale Werkzeug in der Diagnostik der MS. Die Erkrankung ist definitionsgemäß schubförmig und mehrzeitig – und genau das muss sich in der Bildgebung abbilden. Entscheidend sind daher zwei Begriffe:

• Dissemination in Space (DIS): typische räumliche Verteilung der ZNS-Läsionen
• Dissemination in Time (DIT): über die Zeit hinweg unterschiedliche Aktivitätsmuster von entzündlichen Veränderungen

Beides lässt sich heute in vielen Fällen direkt aus einem einzigen MRT ableiten – oft auch ohne eine weitere Verlaufskontrolle. Das war früher anders und erklärt, warum die aktuellen Kriterien uns Radiologen deutlich mehr diagnostische Verantwortung geben als früher.

Die bekannten Regionen nach Barkhof sind weiterhin gültig:

• Periventrikulär
• Juxtakortikal / kortikal
• Infratentoriell
• Spinal

Neu hinzugekommen ist:

• Optikusneuritis als eigene Lokalisation

Die aktualisierten Kriterien führen die Optikusneuritis erstmals als eigene Lokalisation, sodass sie direkt zur räumlichen Dissemination (DIS) beiträgt.

Viele der neuen Kriterien stützen sich auf Bildgebungszeichen, die im Vortrag ausführlich beschrieben wurden und die in der Routine heute immer wichtiger werden:

1. Zentrales Venenzeichen (Central Vein Sign, CVS)
Eine MS-typische Läsion zeigt häufig eine kleine Vene im Zentrum – am besten sichtbar in T2*- - oder SWI-Sequenzen. Das ist eines der spezifischsten MS-Zeichen.

2. Peripheral Rim Lesions (PRL)
Eine dunkle, eisenhaltige Randsaumstruktur, ebenfalls bevorzugt in SWI sichtbar. Ein sehr wichtiger Marker, um MS von anderen entzündlichen Erkrankungen abzugrenzen.

3. Black Holes in T1
Chronische, ausgebrannte Läsionen, die prognostisch ungünstiger sind als rein in T2w-Sequenzen sichtbare Herdbefunde.

4. Balkenatrophie
Die Atrophie – insbesondere des Corpus callosum – korreliert oft stärker mit dem klinischen Verlauf als die reine Anzahl der Läsionen. Für Prognose und Therapieentscheidung sehr bedeutsam.

Ein aktuelles MS-Protokoll enthält:

• 3D-Flair mit Fettsättigung (Pflicht, beste Läsionssichtbarkeit)
• T2 und 3D-T1 nativ
• Coronare T2 mit Fettsättigung für die Optikusneuritis
• SWI oder T2-Stern für CVS und PRL
• Kontrastmittel gezielt und nicht automatisch: Indikation nur bei Verdacht auf aktive Läsionen oder unklare Befunde

Die pauschale KM-Gabe bei jeder Verlaufskontrolle ist nicht mehr zeitgemäß.

Die aktualisierten McDonald-Kriterien (2024) erlauben heute:

• Diagnosestellung bereits bei der Erstvorstellung, wenn DIS und DIT erfüllt sind
• Optikusneuritis als fünfte Lokalisation
• CVS und PRL als bildgebende Zusatzkriterien
• OCT-Nachweis der Optikusneuritis als Ersatz für VEPs

Damit können wir – bei typischer Klinik und typischem MRT – sehr früh eine sichere Diagnose stellen. Die Rolle des MRT ist damit nochmals deutlich gestärkt.

Die MS kann sehr eindeutig aussehen – oder überraschend schwierig. Relevante Differenzialdiagnosen sind:

• ADEM (meist bei Kindern, oft langstreckige Läsionen)
• PML (insbesondere unter Immunsuppression)
• MOGAD und NMOSD
• Mikroangiopathische Läsionen
• Borreliose
• Tumefaktive MS (selten, aber bildmorphologisch sehr irreführend)

Gerade bei älteren Patienten ist Vorsicht geboten, da vaskuläre Läsionen die trennscharfe Bewertung erschweren können.

Eine Diagnose, die früher zwingend dem Neurologen vorbehalten war, lässt sich heute in vielen Fällen radiologisch eindeutig stellen. Das ist ein Fortschritt – und gleichzeitig eine Verpflichtung. Wenn ein Befund eindeutig ist, müssen wir nicht nur dokumentieren, sondern aktiv handeln, weitervermitteln und im Zweifel triagieren. Die im Vortrag geschilderten Erfahrungen mit jungen Patienten mit Optikusneuritis zeigen, dass wir manchmal diejenigen sind, die den entscheidenden Schritt einleiten müssen.

• Das MRT ist das zentrale Werkzeug in der MS-Diagnostik – heute früher und zuverlässiger als je zuvor.
• Die aktualisierten McDonald-Kriterien erlauben die Diagnose bereits bei der Erstuntersuchung, wenn DIS und DIT erfüllt sind.
• Optikusneuritis, CVS und PRL sind entscheidende neue Kriterien für die sichere Diagnostik.
• Atrophie – insbesondere des Corpus callosum – ist prognostisch bedeutender als die reine Läsionszahl.
• Differenzialdiagnosen wie ADEM, MOGAD, NMOSD oder PML müssen konsequent mitgedacht werden.
• Radiologen tragen eine wesentliche Verantwortung für die frühe Diagnose und das Weiterleiten zur Therapie.