HNO-Notfallkoffer: CT- und MRT-Protokolle sowie zehn praxisnahe Diagnosen

Radiology Advanced Academy | 25. Februar 2026 | Online-Seminar | Prof. Dr. Florian Dammann

Herzlich willkommen zum Rückblick auf das RA-Academy-Webinar „HNO-Notfallkoffer“, das von Prof. Dr. Florian Dammann von der Universitätsklinik Bern gehalten wurde. Im Mittelpunkt stand eine kompakte, für radiologische Dienste taugliche Struktur: ein CT-Protokoll, ein MRT-Protokoll und zehn konkrete Diagnosen, die im Bereitschaftsdienst oder am Wochenende immer wieder relevant werden.

Die Struktur war bewusst praxisnah angelegt: klare Bildmerkmale, typische Fallstricke und eine Befundsprache, die klinisch unmittelbar weiterhilft. Die folgenden Abschnitte greifen die Kernaussagen in der Reihenfolge der behandelten Inhalte auf und übertragen sie in eine kompakte, diensttaugliche Systematik.

Als Standardprotokoll für HNO-Untersuchungen wird ein intravenöses Kontrastmittelprotokoll mit Split-Bolus empfohlen, anschließend obligate multiplanare Rekonstruktionen.

Die Kontrastmittelgabe wird als Split-Bolus in zwei Teilen durchgeführt mit zunächst 40 ml Kontrastmittel (mit NaCl-Spülung, moderater Flow), dann ein Delay von 1–2 Minuten. Danach eine weitere Gabe von 60 ml Kontrastmittel (mit NaCl-Spülung, höherer Flow). Die Gesamtmenge beträgt 100 ml.

Ziel des ersten Bolusanteils ist eine ausreichende Gewebeperfusion, damit entzündliche Prozesse und Tumoren nach 1–2 Minuten kräftig kontrastieren und sich besser von der Umgebung abgrenzen. Der zweite Bolusanteil dient der gezielten Gefäßkontrastierung zur sicheren Differenzierung gegenüber anderen pathologischen Strukturen.

Als MRT-Sequenzen werden transversale und koronare Aufnahmen in T1w und T2w verwendet. Sagittale Aufnahmen sind optional (gegebenenfalls über dünnschichtige Sequenzen mit Rekonstruktionen generierbar).

Für den post-Kontrast-Anteil der Untersuchung wird häufig ein Dixon-Ansatz verwendet; im Vortrag wird vor allem das Wasserbild nach Kontrastmittel als zentrale Bewertungsgrundlage betont. Dünnschichtige multiplanare Gradientenecho-Sequenzen (z. B. T1 VIBE mit 1 mm) werden mitgeführt, aber zurückhaltend genutzt, weil Gradientenecho-Effekte die Sichtbarkeit pathologischer Läsionen beeinträchtigen können. Bevorzugt werden Spin-Echo-Sequenzen mit 3–4 mm Schichtdicke, da im MRT die Kontrastauflösung im Vordergrund steht.

Die koronare STIR wird als besonders robust beschrieben: Sie toleriert Feldinhomogenitäten im Kopf-Hals-Bereich (Lufträume, Knochen, Weichteile) und liefert einen Bildkontrast, bei dem pathologische Strukturen signalreich erscheinen, während vieles andere signalarm ist. Sie eignet sich insbesondere als Überprüfung, wenn in der axialen T1-Untersuchung unklar bleibt, ob ein Effekt technisch bedingt ist oder eine echte Pathologie vorliegt.

Ein Einstieg erfolgt über zwei scheinbar ähnliche Befunde in der Kieferhöhle: rechts eine rundliche Vorwölbung mit sklerotischem Rand, links eine Vorwölbung ohne sklerotischen Rand. Dabei zeigt sich eine unterschiedliche Einordnung: rechts differenzialdiagnostisch dentogen, etwa im Sinne einer Keratozyste oder eines anderen dentogenen Prozesses, links eine Retentionszyste als sinogener Prozess.

Akut versus chronisch: Ein Flüssigkeitsspiegel spricht für eine akute Komponente. Akute Sinusitiden werden primär konservativ behandelt; ein Nebenhöhlen-CT dient nicht der Operationsentscheidung bei akuten Entzündungen. Der Flüssigkeitsspiegel ist als Hinweis auf eine akute Komponente einer möglicherweise chronischen Sinusitis zu verstehen.

Zur Schleimhautverdickung wird ein praxisnaher Schwellenwert genannt: ab etwa 3 mm kann von pathologischer Schleimhautverdickung gesprochen werden. Für die Beschreibung werden pragmatische Begriffe vorgeschlagen: zirkuläre Schleimhautschwellung, partielle Verschattung, komplette Verschattung. Am Boden der Kieferhöhle wird die „Retentionszyste“ als gängige HNO-Nomenklatur hervorgehoben.

Sinogene versus dentogene Sinusitis: Bei der Sinusitis wird eine systematische Kontrolle der Oberkieferzähne empfohlen, insbesondere der Molaren. Hinweisgebend sind periradikuläre Osteolysen als Zeichen eines entzündlichen Zahnfokus. Eine Vorwölbung von Zahnwurzeln in die Kieferhöhle ist für sich genommen erlaubt; entscheidend ist das Fehlen periradikulärer Osteolysen.

Hyperdenses Material im Nativ-CT der Kieferhöhle wird als klassisches Zeichen für eine Aspergillus-Infektion beschrieben. Aspergillus-Infektionen machen etwa fünf bis zehn Prozent der Sinusitiden aus und entstehen häufig im Rahmen einer allergischen Pilzsinusitis.

Komplikationen: Mukozelen haben eine langsame Druckwirkung und Ballonierung zur Folge mit dem Risiko einer knöchernen Dehiszenz nach intraorbital. Bei orbitalen Komplikationen ist es nötig die Ausdehnung zu klassifizieren (extra- vs. intrakonal). Eine intrakonale Ausbreitung bzw. retrobulbäre Beteiligung gefährdet den Bulbus und den Sehnerven und wird mit rascher operativer Therapie verknüpft. Intrakranielle Komplikationen werden als hochdringlich beschrieben, bei deren Verdacht unmittelbar eine Kontrolle mittels MRT erfolgen sollte.

Silent Sinus: Bei chronischer Sinusitis kann die Kieferhöhle schrumpfen, der Knochen verdickt, der Orbiterboden sinkt einseitig ab. Das führt zu Enophthalmus und Doppelbildern.

Beispiel „Aphasie“: Bei klinischem Verdacht auf einen Schlaganfall war die Schädel-CT zunächst unauffällig. Wie sich dann jedoch herausstellte lag die Ursache der Aphasie in einer beidseitigen anterioren Luxation der Kiefergelenkköpfchen. Der klinische Mechanismus war hier entscheidend: Bei beidseitiger Luxation der Kieferköpfchen kann die Sprechfähigkeit derart beeinträchtigt sein, dass sie als Aphasie fehlinterpretiert werden kann.

OPG nach Trauma: Es kann zu Verwechselungen kommen, wenn Zahnfrakturen als Karies oder anders herum fehlinterpretiert werden. Bei Kieferfrakturen wird zusätzlich die Beurteilung der Zähne betont: Eine Zahnwurzelfraktur ist klinisch relevant, heilt nicht und ist mit der Notwendigkeit der Extraktion sowie dem Risiko späterer Infektionen und persistierender Schmerzen verknüpft.

Konsequenz: Bei Gesichtsschädel-Trauma-CTs sollten die Zähne systematisch mitbeurteilt werden, um relevante Zahnwurzelfrakturen nicht zu übersehen.

Als klassische Konstellation wird eine einseitige Verschattung des mittleren Nasenganges mit zugehöriger Kieferhöhlenbeteiligung beschrieben. Bei dieser Kombination sollte differenzialdiagnostisch immer an ein invertiertes Papillom gedacht werden.

Zum invertierten Papillom wird betont: grundsätzlich sind diese benigne, haben jedoch ein hohes Rezidivrisiko. Ein zentrales Problem im klinischen Ablauf ist, dass Gewebe irrtümlich als „Sinusitis“ gewertet und nicht histologisch untersucht wird. Die korrekte Diagnose ist entscheidend für die operative Strategie.

Eine flächenhafte Knochenverbreiterung an der Schädelbasis bei gleichzeitig schrumpfender Nasennebenhöhle ist als Bone Remodeling bei chronischer Sinusitis zu werten. Eine hierfür typische Lokalisation ist die Keilbeinhöhle.

Als wichtigste Differenzialdiagnose ist die fibröse Dysplasie zu nennen. Im Vortrag wurde die Unterscheidbarkeit über das Muster betont: Bei fibröser Dysplasie wird ein expansiveres Wachstum beschrieben (statt Schrumpfung) mit Verdrängung in Richtung Orbita und vorderer Schädelbasis.

Zahnschmerzen werden im Vortrag als radiologisch relevante Fragestellung genannt, insbesondere im Zusammenhang mit einer Parodontitis/Parodontose und entzündlichen Zahnfoci. Entzündungen im Paradontalspalt sind dabei eine „klassische“ Ursache von Schmerzen.

Ein subtiler Fall wird über eine unvollständige Wurzelkanalfüllung erklärt: Keime können in nicht gefüllte Kanalanteile einwachsen, über das apikale Foramen in den Parodontalspalt gelangen und dort einen entzündlichen Fokus verursachen.

Ein deutlicher OPG-Befund wird mit Sklerosierung des Alveolarkamms, Höhenminderung/Atrophie und periradikulären Resorptionen als chronische Parodontose eingeordnet und ausdrücklich nicht als Knochentumor.

Als klinisch besonders relevant wird die Abklärung entzündlicher Zahnfoci vor Bisphosphonattherapie oder Bestrahlung im Kopfbereich beschrieben. Periradikuläre Osteolysen gelten als Hinweis auf den Fokus. Solche entzündlichen Zahnherde gelten als Risikofaktor für eine Osteonekrose, die therapeutisch schwer beherrschbar sein kann.

Eine mediane Halszyste wird anhand eines zystischen Befundes mit signalreicher Flüssigkeit (T2w) und nach Kontrastmittelgabe als flüssigkeitsgefüllte Läsion mit relativ dicker, kräftig kontrastierender Wand vorgestellt. Daraus wird die Diagnose „infizierte mediane Halszyste“ abgeleitet.

Als embryologischer Hintergrund ist der Ductus thyreoglossus zu nennen: Reste entlang des Verlaufs (von der Schilddrüse über die Region hinter dem Zungenbein bis zum Zungengrund) können Zysten verursachen. Die Therapie wird als operative Entfernung mit kompletter Mitentfernung des Gangsystems beschrieben, um Rezidive zu vermeiden.

Die laterale Halszyste wird als seitliche, meist aus Kiemenbogenstrukturen hervorgehende Zyste eingeordnet. Im Vortrag wird betont, dass die genaue Zuordnung zum Kiemenbogen bildgebend nicht entscheidend ist; entscheidend ist die korrekte Einordnung als laterale Halszyste.

Ein prävertebraler Abszess wird mit Flüssigkeit und Gaseinschluss als vital bedrohliches Bild beschrieben. Bei der Ursachensuche wird zuerst an eine Spondylodiszitis/Spondylitis als Ausgangspunkt erinnert, erkennbar über Endplattenarrosionen und Kontrastmittelaufnahme der Wirbelkörper.

Als zweite wichtige Differenzialdiagnose wird die Tendinitis des Musculus longus coli genannt, wenn die Wirbelsäule ansonsten unauffällig erscheint, aber prävertebrale Flüssigkeit und streifige Kontrastmittelanreicherung vorliegen.

Eine abszedierende Tonsillitis wird im CT mit hypodensen Einschmelzungen in den Tonsillen beschrieben. Die Abgrenzung intratonsillär vs. peritonsillär wird als teils schwierig beschrieben; klinisch entscheidender ist die Frage, ob ein umschriebener Flüssigkeitsanteil vorliegt, der durch Drainage entlastet werden kann, oder ob es sich eher um diffuse Entzündung handelt.

Aber Achtung: Nicht jede rundliche Einschmelzung im Hals ist ein Tonsillenabszess. Bei ähnlicher Morphologie in anderem Kompartiment muss differenzialdiagnostisch immer an eine nekrotische Lymphknotenmetastase gedacht werden. Ein Hypopharynxkarzinom wird als Beispiel genannt, wenn eine Läsion tiefer liegt und eine Lymphknotenmetastase vorliegt.

Eine weitere wichtige Verwechslung betrifft tubuläre hypodense Strukturen: Differenzialdiagnostisch kommt eine Thrombose der Vena jugularis infrage, beispielsweise im Zusammenhang mit einem entzündeten zentralvenösen Katheter.

Bei vorangegangener Bestrahlung wird die zeitliche Einordnung als entscheidend beschrieben. Ein Beispiel etwa ein halbes Jahr nach Bestrahlung: asymmetrische Signalanhebung/Ödem im Schildknorpel in Kombination mit Schmerzen wird als klassisches Zeichen einer Chondritis genannt.

Ein weiteres Beispiel nach chirurgischer Maßnahme: Nach Tracheostoma-Spülung kann Flüssigkeit und Luft in die Weichteile austreten, was sich klinisch als „knisternder Hals“ darstellt und sich bildgebend ein Emphysem zeigt.

Als seltene, aber entscheidende Komplikation ist ein intraspinaler Abszess nach Strahlentherapie zu nennen. Wichtig ist somit nicht nur die Tumorregion und die Lymphknotenstationen zu betrachten, sondern die Untersuchung vollständig auswerten, einschließlich dem Spinalkanal.

Zum Abschluss wird ein Verlauf dargestellt, bei dem über längere Zeit eine echoarme Raumforderung medial der Karotisbifurkation unterschiedlich interpretiert wurde (u. a. reaktiv, als Paragangliom, als zystischer Herd und als Differenzialdiagnose auch als mögliche Lymphknotenmetastase). Wiederholte Punktionen/Biopsien ergaben zunächst keine Malignität; in einer Verlaufskontrolle war der Befund scheinbar rückläufig bzw. kaum mehr sichtbar. Später zeigte sich jedoch eine ausgeprägte Tumormanifestation mit Lymphknotenmetastasierung und Primärtumor im Zungengrund.

Der im Vortrag benannte Kernmechanismus der scheinbaren Rückbildung: wiederholte Biopsien/Punktionen einer nekrotischen Metastase entfernten den flüssigen Nekroseanteil. Das Bild wirkte dadurch „regredient“, ohne dass eine echte Rückbildung vorlag. Die zentrale Konsequenz lässt sich als klare Regel formulieren: Jeder irreguläre sogenannte zystische Knoten in den Halsweichteilen ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Lymphknoten-Metastase.

Als praktischer Hinweis für die Kommunikation wird ergänzt: Bei Biopsien soll der solide Anteil beziehungsweise die Kapsel getroffen werden und nicht der zentral liegende flüssige Anteil.

• CT im HNO-Notfall: i.v.-Kontrastmittel als Split-Bolus, kein Nativ-Scan, multiplanare Rekonstruktionen

• MRT im Kopf-Hals-Bereich: Schwerpunkt auf axial T1 post Kontrast und coronal STIR, die Diffusionsbildgebung vor allem als „Gegencheck“

• Sinusitis: akute Komponente über Flüssigkeitsspiegel erkennbar; Retentionszyste am Boden der Kieferhöhle als etablierter HNO-Begriff; bei Verdacht immer auch eine dentogene Ursache in Erwägung ziehen; Hyperdensität in der Kieferhöhle als Hinweis auf Aspergillus

• Orbitale Komplikationen benennen und einordnen: extra- vs. intrakonal; bei Verdacht auf eine entzündliche intrakranielle Mitbeteiligung MRT zu empfehlen zur sicheren Ausdehnungsdiagnostik

• Silent-Sinus-Syndrom: Schrumpfung der Kieferhöhle bei chronischer Sinusitis mit Absenkung des Orbiterbodens und Enophthalmus/Doppelbildern

• Trauma: Kiefergelenkstellung aktiv mitbeurteilen (eine beidseitige anteriore Luxation kann klinisch wie eine Aphasie wirken); bei Kieferfrakturen Zähne und Zahnwurzelfrakturen gezielt mitbefunden

• Weichteil- und Knochentumoren: einseitige Verschattung des mittleren Nasengangs als Konstellation für invertiertes Papillom; irreguläre knöcherne Destruktion spricht für Malignität; Bone-Remodeling bei chronischer Sinusitis gegen fibröse Dysplasie abgrenzen

• Zahnschmerzen/Zahnfoki: Entzündungen am Parodontalspalt, insbesondere periapikal, erkennen; relevant vor Bisphosphonattherapie oder Bestrahlung wegen Osteonekrose-Risiko

• Halsschwellungen: mediane vs. laterale Halszyste unterscheiden; infektiöse Komplikation über Wandverdickung und Kontrastmittelaufnahme der Zystenwand

• Schluckbeschwerden/Luftnot: prävertebraler Abszess als vitale Bedrohung mit Ursachencheck (Spondylodiszitis vs Tendinitis des M. longus coli); Tonsillenabszess von nekrotischer Lymphknotenmetastase über Kompartiment/Lokalisation unterscheiden

• Nach Operation oder Bestrahlung: zeitlichen Abstand zur Therapie aktiv einbeziehen; an Chondritis (z. B. Schildknorpelödem) und an Abszesse auch außerhalb der Primärtumorregion denken

• Jeder irreguläre „zystische“ Knoten in den Halsweichteilen ist bis zum Beweis des Gegenteils als eingeschmolzene Lymphknotenmetastase zu werten