Mammographie richtig befunden: Wie sich typische Fehler vermeiden lassen

Radiology Advanced Academy | 17. Juli 2025 | Online-Seminar | Prof. Dr. Florian Dammann

Die Mammadiagnostik ist ein wichtiger umschriebener radiologischer Bereich mit spezifischen Anforderungen an die Auswahl der Untersuchungsmethode, die technische Durchführung und letztlich die Befundung. Bereits kleine Fehler können dazu führen, dass Brustgewebe nicht vollständig erfasst, ein relevanter Befund übersehen oder eine Untersuchung missverständlich eingeordnet wird.

In seinem Vortrag im Rahmen der Radiology Advanced Academy erläuterte Prof. Dr. Florian Dammann von der Universitätsklinik für Diagnostische, Interventionelle und Pädiatrische Radiologie am Inselspital Bern, wie sich die diagnostischen Prozesse in der Mammadiagnostik optimieren und sich typische Fehler vermeiden lassen. Unter dem Titel „Mammo made simple“ betrachtete er fünf zentrale Bereiche: die Wahl der richtigen Modalität, die Optimierung der Bildqualität, das standardisierte Wording, die Verwendung der ACR- und BI-RADS-Klassifikationen sowie die besondere kommunikative und psychologische Dimension der Mammadiagnostik.

Am Anfang jeder Brustdiagnostik steht die Auswahl der Untersuchungsmethode, die für die jeweilige Situation geeignet ist. Grundsätzlich lassen sich drei diagnostische Szenarien unterscheiden: das organisierte Mammographie-Screening, die Diagnostik außerhalb des Screenings und die intensivierte Früherkennung bei Patientinnen mit deutlich erhöhtem Brustkrebsrisiko.

Im deutschen Mammographie-Screening ist die digitale 2D-Mammographie die reguläre bildgebende Untersuchungsmethode. Sie wird ohne intravenöses Kontrastmittel durchgeführt. Die Tomosynthese gehört bislang nicht zur regulären primären Untersuchung innerhalb des organisierten Screeningprogramms.

Außerhalb des organisierten Screenings steht ein breiteres diagnostisches Spektrum zur Verfügung. Zu diesem Bereich gehören unter anderem symptomatische Patientinnen, Patientinnen mit einer Tumornachsorge, mit einer Primariussuche bei einer Lymphknotenmetastase mit unbekanntem Primärtumor und auch das nicht strukturierte beziehungsweise „graue“ Screening.

Neben Inspektion und Palpation kommen abhängig von der klinischen Situation insbesondere die Mammographie, der Ultraschall und die MR-Mammographie infrage. Ergänzend können die Tomosynthese, die kontrastverstärkte Mammographie und in einzelnen Einrichtungen auch die Brust-CT eingesetzt werden.

Die Verfahren sind nicht beliebig austauschbar. Entscheidend ist, welche diagnostische Fragestellung beantwortet werden soll und welche Informationen bereits aus der klinischen Untersuchung, den Voraufnahmen oder anderen bildgebenden Verfahren vorliegen.

Brustkrebs betrifft nicht ausschließlich Frauen. In Deutschland erkranken jährlich etwa 750 Männer an einem Mammakarzinom. Ihr Anteil liegt damit bei ungefähr einem Prozent aller Mammakarzinome.

Ein eigenes diagnostisches Szenario ist die intensivierte Früherkennung. Sie betrifft insbesondere Frauen mit pathogenen oder wahrscheinlich pathogenen Varianten in BRCA1 oder BRCA2 sowie, abhängig von der individuellen Risikokonstellation, in weiteren Brustkrebsrisikogenen.  Eine frühere Strahlenexposition kann ebenfalls eine Hochrisikosituation begründen. Ein Beispiel sind Patientinnen, die in jungen Jahren aufgrund eines Hodgkin-Lymphoms eine Mantelfeldbestrahlung des Thorax erhalten haben. Das dadurch erhöhte Brustkrebsrisiko kann sich erst viele Jahre nach der Behandlung manifestieren.

Die S3-Leitlinie Mammakarzinom (Version 5.1, Juni 2026) definiert kein einheitliches Untersuchungsprogramm, das unabhängig von Alter, Genvariante und individuellem Risiko auf alle Patientinnen übertragen werden kann. Sie sieht bei BRCA1- oder BRCA2-Varianten sowie gegebenenfalls bei weiteren Risikogenen zunächst die Sonographie und MR-Mammographie vor.

Für nicht informativ getestete Frauen zwischen 30 und 50 Jahren nennt die Leitlinie ein Zehnjahresrisiko von fünf Prozent als mögliche Voraussetzung. Eine zusätzliche Mammographie ab dem 40. Lebensjahr soll in diesem Rahmen alle zwei Jahre erfolgen. Die konkrete Untersuchungsstrategie wird damit risikoadaptiert festgelegt und richtet sich nach der genetischen und familiären Konstellation. Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Mammakarzinom.

Die MR-Mammographie besitzt in Hochrisikokollektiven einen hohen diagnostischen Stellenwert. In einer über zehn Jahre durchgeführten Studie wurden rund 4.500 Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko untersucht. Bei ihnen erfolgten etwa 15.000 MR-Mammographien sowie annähernd ebenso viele Ultraschalluntersuchungen und Mammographien. Insgesamt wurden 220 Mammakarzinome diagnostiziert.

Die Sensitivität der MR-Mammographie lag bei knapp 90 Prozent und unterschied sich nicht wesentlich zwischen Frauen mit BRCA1-, BRCA2- oder anderen Risikokonstellationen. Je nach BRCA-Status wurden 20 bis 36 Prozent der Karzinome ausschließlich in der MR-Mammographie erkannt. Die Mammographie allein identifizierte drei Prozent und der Ultraschall allein ein Prozent der Karzinome.

Die MR-Mammographie weist zudem einen hohen negativen Vorhersagewert auf. Ein fehlendes suspektes Kontrastmittelenhancement spricht daher mit hoher Wahrscheinlichkeit gegen ein Mammakarzinom. Falsch negative Befunde sind jedoch auch mit dieser Methode möglich.

Eine verlässliche Mammographie-Befundung setzt eine ausreichende technische Bildqualität voraus. Die Aufnahmen werden durch die MTR erstellt, die ärztliche Verantwortung für ihre diagnostische Verwertbarkeit bleibt davon jedoch unberührt. Unzureichend dargestelltes Brustgewebe kann nicht beurteilt werden. Hierdurch steigt das Risiko, relevante Befunde zu übersehen oder Artefakte fehlzuinterpretieren.

Statistische Auswertungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zeigen, dass Fehler besonders häufig bei der mediolateral-obliquen Aufnahme auftreten. Zu den wesentlichen Problemen gehören eine unzureichende Darstellung der Inframammärfalte und des Musculus pectoralis sowie eine nicht korrekt im Profil abgebildete Mamille.

Ist die Inframammärfalte in der MLO-Aufnahme nicht dargestellt, wurde die Brust nicht vollständig erfasst. Ein Befund in dem fehlenden Gewebeabschnitt kann dadurch dem Nachweis entgehen.

Auch der Musculus pectoralis dient in der MLO-Aufnahme als wichtige Leitstruktur. Seine Darstellung sollte so weit reichen, dass eine rechtwinklig zur Pektoraliskante verlaufende Linie die Mamille schneiden kann. Ist dies nicht möglich, fehlt in der Regel Gewebe aus dem dorsalen oder unteren Anteil der Brust.

In der craniocaudalen Aufnahme ist die Darstellung des Musculus pectoralis wünschenswert, aber nicht zwingend erforderlich. Die Vollständigkeit lässt sich zusätzlich überprüfen, indem die Distanz zwischen Musculus pectoralis und Mamille in der MLO-Aufnahme mit der Distanz zwischen Bildrand und Mamille in der CC-Aufnahme verglichen wird. Die Differenz darf maximal 15 Millimeter betragen. Ein größerer Unterschied spricht dafür, dass in der CC-Aufnahme nicht das gesamte Brustgewebe erfasst wurde.

Eine weitere Fehlerquelle ist die Dezentrierung der Mamille. Die Abweichung von der Senkrechten zum Bildrand darf höchstens 20 Grad betragen. Bei einer stärkeren Abweichung nach medial oder lateral kann ein Teil des Brustgewebes außerhalb des abgebildeten Bereichs liegen.

Die Mamille sollte zudem tangential getroffen werden. Liegt sie in Projektion auf dem Brustgewebe, kann sie einen vorhandenen Tumor überdecken oder selbst einen Herdbefund vortäuschen. Die eindeutige Darstellung der Mamille im Profil ist deshalb nicht nur ein technisches Qualitätsmerkmal, sondern unmittelbar für die diagnostische Sicherheit relevant.

Auch Strukturen außerhalb des Brustgewebes können auffällige Muster erzeugen. Ein typisches Beispiel sind Haare, die bei einer CC-Aufnahme in den Strahlengang geraten. Sie erzeugen linienförmige Strukturen am Bildrand, die als pathologischer Befund fehlinterpretiert werden können.

Weitere Qualitätskriterien betreffen unter anderem die Kompressionsstärke, Bewegungsunschärfen und die vollständige Erfassung des Brustparenchyms. Die technische Bewertung darf sich daher nicht auf eine einzelne Leitstruktur beschränken.

Für die standardisierte Beurteilung der Aufnahmequalität steht das international verwendete PGMI-System zur Verfügung:

Mindestens 75 Prozent der Mammographien sollen als perfekt oder gut eingestuft werden. Unter Einbeziehung der moderaten Aufnahmen sollen 97 Prozent eine diagnostisch akzeptable Qualität erreichen. Der Anteil insuffizienter Aufnahmen sollte entsprechend höchstens drei Prozent betragen.

Diese Vorgaben setzen voraus, dass keine körperlichen Einschränkungen bestehen, die eine regelrechte Positionierung verhindern. Schmerzen, Bewegungseinschränkungen oder postoperative Veränderungen können dazu führen, dass die formalen Kriterien nicht vollständig erfüllt werden können. Solche Untersuchungen müssen bei statistischen Qualitätsauswertungen gesondert berücksichtigt werden.

Eine vollständige PGMI-Bewertung umfasst zahlreiche Einzelkriterien und ist im klinischen Alltag nicht bei jeder Untersuchung realistisch. Üblicherweise erfolgt die Bewertung daher stichprobenartig anhand einer begrenzten Zahl von Untersuchungen pro MTR.

KI-basierte Systeme können einzelne PGMI-Kriterien unmittelbar nach der Aufnahme analysieren. Die MTR erhält dabei für jede Projektion eine Einstufung der Bildqualität und eine Rückmeldung zu erkannten Fehlern. Dazu gehören beispielsweise eine unzureichende Darstellung des Musculus pectoralis, eine dezentrierte Mamille oder eine unvollständige Erfassung des Brustgewebes.

Ergänzende Dashboards können die verabreichte Dosis, die ACR-Dichte und die erreichten Qualitätsstufen über einen längeren Zeitraum darstellen. Dadurch werden Entwicklungen im Team sichtbar. So lässt sich nachvollziehen, ob sich die Bildqualität nach personellen Veränderungen verschlechtert oder nach gezielten Schulungsmaßnahmen verbessert.

Die automatisierte Bewertung stößt allerdings an Grenzen. Postoperative oder posttherapeutische Veränderungen können dazu führen, dass eine formal perfekte Aufnahme nicht erreichbar ist. Werden solche Fälle von der Software nicht zuverlässig erkannt, erscheinen sie weiterhin als moderate oder insuffiziente Untersuchungen in der Statistik. Die Ergebnisse bedürfen deshalb einer fachlichen Einordnung.

Neben der Bildqualität entscheidet eine klare und standardisierte Sprache über die Qualität der Mammographie-Befundung. Abweichende oder unpräzise Begriffe erschweren die eindeutige Einordnung und die Kommunikation mit den zuweisenden Fachdisziplinen.

Die Grundlage bildet das Breast Imaging Reporting and Data System des American College of Radiology. BI-RADS vereinheitlicht die Terminologie, den Aufbau des Befundes, die abschließende Beurteilung und die daraus folgende Empfehlung zum weiteren Vorgehen.

Seit 2025 liegt das aktualisierte BI-RADS v2025 Manual vor. Es umfasst die Mammographie, den Ultraschall, die MR-Mammographie, die kontrastverstärkte Mammographie sowie Audit und Ergebniskontrolle. Die grundlegende Funktion bleibt die standardisierte und eindeutige Kommunikation bildgebender Befunde. American College of Radiology: BI-RADS v2025

Ein strukturierter Befund umfasst sechs wesentliche Bestandteile:

1. Indikation

2. Zusammensetzung des Brustgewebes

3. Beschreibung relevanter Befunde

4. Vergleich mit Voruntersuchungen

5. Assessment beziehungsweise Beurteilung

6. Management beziehungsweise weiteres Vorgehen

Die ACR-Klassifikation beschreibt die Zusammensetzung beziehungsweise Dichte des Brustgewebes:

Mit zunehmender Brustdichte sinkt die Sensitivität der Mammographie insbesondere für Herdbefunde und Architekturstörungen. Kleinere Veränderungen können durch das dichte fibroglanduläre Gewebe maskiert werden.

Diese Einschränkung gilt jedoch nicht in gleicher Weise für Mikroverkalkungen. Auch bei einer extrem dichten Brust können sie erkennbar sein. Entsprechend ist auch bei hoher Brustdichte eine sorgfältige Beurteilung auf Mikroverkalkungen erforderlich.

Für pathologische Veränderungen stehen definierte Begriffe zur Verfügung. Im Zentrum stehen vier Befundkategorien:

• Herdbefund

• Mikroverkalkungen

• Architekturstörung

• Asymmetrie

Bei einem Herdbefund werden insbesondere die Größe, die innere Struktur und die Randbegrenzung beschrieben. Ein inhomogener, unscharf begrenzter oder spikulierter Herdbefund kann Merkmale einer malignen Veränderung aufweisen.

Bei Mikroverkalkungen werden die Ausdehnung des betroffenen Areals, die Morphologie und die Anordnung erfasst. Gruppierte oder segmental angeordnete Mikroverkalkungen können malignitätssuspekt sein.

Architekturstörungen und Asymmetrien sind seltener und teilweise schwieriger voneinander abzugrenzen. Eine umschriebene Verdichtung wird als Herdbefund bezeichnet. Veränderungen, die diese Definition nicht erfüllen, können abhängig von ihrer Erscheinung als Architekturstörung oder Asymmetrie eingeordnet werden.

Der Begriff „Asymmetrie“ kann sowohl eine unterschiedliche Verteilung des fibroglandulären Gewebes zwischen beiden Brüsten als auch einen potenziell pathologischen Befund bezeichnen. Aus der weiteren Beschreibung muss deshalb eindeutig hervorgehen, welche Bedeutung gemeint ist. Ein pathologischer Befund wird zusätzlich lokalisiert und vermessen.

Unspezifische Formulierungen wie „Verschattung“, „Transparenzminderung“ oder „Strukturläsion“ sollten nicht anstelle der definierten BI-RADS-Terminologie verwendet werden.

Neben der Morphologie ist die Morphometrie ein zentraler Bestandteil des Befundes. Zunächst muss eindeutig benannt werden, in welcher Brust sich die Veränderung befindet. Hinzu kommen drei räumliche Angaben:

• Lokalisation nach Uhrzeit

• maximaler Durchmesser

• Abstand zur Mamille

Der maximale Durchmesser ist bei einem nachgewiesenen Karzinom für die Bestimmung des T-Stadiums relevant. Weitere räumliche Durchmesser können ergänzend angegeben werden.

Für die Größe und die Mamillendistanz sollte möglichst dieselbe Maßeinheit verwendet werden. Eine durchgängige Angabe in Millimetern reduziert insbesondere bei der Verwendung einer Spracherkennungssoftware das Risiko, dass Millimeter- und Zentimeterangaben verwechselt werden.

Die BI-RADS-Klassifikation bewertet die Dignität eines Befundes und verknüpft diese Bewertung mit dem weiteren diagnostischen Vorgehen. Sie erfüllt damit eine andere Funktion als die ACR-Klassifikation: Während ACR A bis D die Zusammensetzung des Brustgewebes beschreibt, ordnet BI-RADS den Befund hinsichtlich seiner Dignität ein.

BI-RADS 0 ist für Untersuchungen vorgesehen, bei denen auf Grundlage der vorliegenden Bildgebung noch keine abschließende Beurteilung möglich ist. Die Klassifikation muss mit einer konkreten Angabe verbunden werden, welche weiterführende Diagnostik benötigt wird.

Liegt beispielsweise ausschließlich eine Ultraschalluntersuchung vor, kann zur abschließenden Einordnung eine Mammographie ergänzt werden. Bei einer alleinigen Mammographie kann ein zusätzlicher Ultraschall erforderlich sein. Abhängig vom Ausgangsbefund kommen außerdem eine Tomosynthese, eine kontrastverstärkte Mammographie oder eine MR-Mammographie infrage.

Bei der MR-Mammographie ist eine Einstufung als BI-RADS 0 besonders kritisch zu prüfen. Da sie häufig am Ende der bildgebenden diagnostischen Kette eingesetzt wird, sollte soweit diagnostisch möglich eine abschließende Einordnung angestrebt werden.

BI-RADS 3 bezeichnet einen wahrscheinlich benignen Befund mit einem Malignitätsrisiko von höchstens zwei Prozent. Die übliche Konsequenz ist eine kurzfristige Verlaufskontrolle nach sechs Monaten.

Vor der Einstufung sollten die verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten ausgeschöpft und eine Einordnung als BI-RADS 2 oder BI-RADS 4 sorgfältig geprüft werden. Feste Vorgaben für den zulässigen Anteil von BI-RADS-3-Befunden bestehen nicht.

Der zurückhaltende Einsatz hat nicht nur fachliche Gründe. Eine Einstufung als BI-RADS 3 kann für die Patientin eine erhebliche psychische Belastung darstellen. Bis zur nächsten Kontrolle bleibt die Unsicherheit bestehen, ob sich hinter dem Befund möglicherweise doch eine maligne Veränderung verbirgt. Auch nach einer sechsmonatigen Befundkonstanz ist eine unmittelbare Rückstufung auf BI-RADS 2 noch nicht möglich. Dafür muss die Veränderung über einen längeren Zeitraum stabil bleiben.

Eine besondere Schwierigkeit besteht in der MR-Mammographie bei ausgeprägtem Background Parenchymal Enhancement. Dieses kann die Beurteilbarkeit insbesondere bei jüngeren Frauen erheblich einschränken. Einzelne stärker kontrastmittelaufnehmende Foci lassen sich dann mitunter weder eindeutig als benigne noch als biopsiepflichtig einordnen.

Eine allgemeingültige Lösung besteht für diese Konstellation nicht. Eine mögliche Ursache ist ein ungünstiges Timing der MR-Mammographie innerhalb des Zyklus. In ausgewählten Fällen kann daher eine zeitnahe Wiederholung in einem günstigeren Zyklusabschnitt erwogen werden. Bei sehr ausgeprägtem Hintergrund-Enhancement kann die diagnostische Aussagekraft der MR-Mammographie grundsätzlich eingeschränkt sein.

Sehr kleine Foci von weniger als fünf Millimetern lassen sich morphologisch unter Umständen nicht zuverlässig charakterisieren. Für die weitere Einordnung müssen die individuelle Risikosituation, das Verteilungsmuster des Enhancements, die Voruntersuchungen und die verfügbaren diagnostischen Alternativen gemeinsam berücksichtigt werden.

Auch die MR-Mammographie kann falsch negative Ergebnisse liefern. Ein zusätzliches Karzinom muss sich ausreichend vom physiologischen Hintergrund-Enhancement abheben, um erkannt werden zu können.

Die Mammadiagnostik unterscheidet sich von vielen anderen radiologischen Teilgebieten durch die besondere psychologische Bedeutung der Brust. Neben der medizinischen Evidenz beeinflussen individuelle Ängste, persönliche Erfahrungen, das familiäre Umfeld und die Risikowahrnehmung die diagnostische Situation.

Dies zeigt sich beispielsweise bei einer jungen Frau, deren Schwester kürzlich an Brustkrebs erkrankt ist. Auch ohne bekannte Hochrisikokonstellation kann der Wunsch nach einer MR-Mammographie aus einer erheblichen persönlichen Sorge entstehen. Eine rein technische oder schematische Betrachtung wird dieser Situation nicht gerecht.

Die Präferenzen der Patientin sollen in die Entscheidung über das weitere Vorgehen einbezogen werden. Dieser Prozess wird als partizipative Entscheidungsfindung bezeichnet. Dabei werden die vorhandene medizinische Evidenz, die individuelle Risikosituation, die diagnostischen Möglichkeiten und die Wünsche der Patientin zusammengeführt.

Die Einbeziehung der Patientin bedeutet nicht, dass jede gewünschte Untersuchung automatisch durchgeführt werden muss. Sie setzt voraus, die Beweggründe zu verstehen, die medizinischen Möglichkeiten nachvollziehbar zu erläutern und gemeinsam eine tragfähige Entscheidung zu treffen.

Kommunikation betrifft sowohl das Gespräch mit der Patientin als auch die Zusammenarbeit zwischen den beteiligten Fachdisziplinen. Ein standardisierter und eindeutiger radiologischer Befund erleichtert die Abstimmung mit der Gynäkologie, der Pathologie und weiteren an der Versorgung beteiligten Bereichen.

Die Senologie ist grundsätzlich interdisziplinär ausgerichtet. Neben der diagnostischen Qualität ist deshalb entscheidend, dass Befunde verständlich kommuniziert, diagnostische Empfehlungen eindeutig formuliert und die nächsten Schritte nachvollziehbar benannt werden.

Neben der technischen Qualitätssicherung wird Künstliche Intelligenz auch als Unterstützung der ärztlichen Befundung untersucht.

In Studien zur Screening-Mammographie werden Modelle untersucht, bei denen eine KI die Doppelbefundung unterstützt oder wahrscheinlich unauffällige Untersuchungen vorsortiert.

In einzelnen untersuchten Szenarien wird geprüft, ob 70 bis 80 Prozent der wahrscheinlich unauffälligen Untersuchungen automatisiert identifiziert werden können. Die verbleibenden Aufnahmen würden weiterhin ärztlich beurteilt. Voraussetzung für einen solchen Einsatz ist, dass relevante Karzinome durch die Vorauswahl nicht übersehen werden.

Die Erfahrungen aus dem Screening lassen sich nicht ohne Weiteres auf die kurative Mammadiagnostik übertragen. Dort liegen häufig komplexere Befunde und konkrete klinische Fragestellungen vor. KI ist deshalb als unterstützendes Instrument einzuordnen. Die medizinische Bewertung im Gesamtkontext und die Plausibilitätsprüfung bleiben ärztliche Aufgaben.

• Die geeignete Modalität richtet sich nach der diagnostischen Situation. Organisiertes Screening, kurative Mammadiagnostik und intensivierte Früherkennung müssen klar voneinander unterschieden werden.

• Eine zuverlässige Befundung setzt voraus, dass das Brustgewebe vollständig und in diagnostisch ausreichender Qualität abgebildet wurde.

• Inframammärfalte, Musculus pectoralis und Mamille sind wesentliche Leitstrukturen für die Beurteilung der Aufnahmequalität.

• Für die Befundung sollten ausschließlich die standardisierten Begriffe Herdbefund, Mikroverkalkungen, Architekturstörung und Asymmetrie verwendet werden.

• Jeder relevante Befund muss eindeutig lokalisiert und vermessen werden. Dazu gehören die betroffene Brust, die Lokalisation nach Uhrzeit, der maximale Durchmesser und die Mamillendistanz.

• Die ACR-Klassifikation beschreibt die Zusammensetzung des Brustgewebes. Die BI-RADS-Klassifikation bewertet die Dignität und legt das weitere Vorgehen fest.

• BI-RADS 0 muss mit einer konkreten Empfehlung zur erforderlichen Zusatzdiagnostik verbunden werden.

• BI-RADS 3 sollte erst nach Ausschöpfung der verfügbaren diagnostischen Möglichkeiten und unter Berücksichtigung der psychischen Belastung durch die Verlaufskontrollen vergeben werden.

• Ein ausgeprägtes Background Parenchymal Enhancement kann die Aussagekraft der MR-Mammographie einschränken. Auch die MR-Mammographie kann falsch negative Ergebnisse liefern.

• KI kann die technische Qualitätssicherung und die Befundung unterstützen. Die medizinische Einordnung im Gesamtkontext bleibt eine ärztliche Aufgabe.

• Eine verständliche Kommunikation mit der Patientin und die interdisziplinäre Abstimmung sind feste Bestandteile einer sicheren Mammadiagnostik.