Bildgebung der Gallenwege - Entzündungen und Tumoren

Radiology Advanced Academy | 24. April 2025 | 19:00 – 20:00 Uhr | Online
Referent: Prof. Dr. Dr. Martin Maurer

Ich freue mich sehr über das anhaltende Interesse an den Themen der RA Academy. Bei unserem Webinar am 24. April 2025 stand ein Bereich im Mittelpunkt, der in der Routine des radiologischen Alltags oft unterschätzt wird: die Gallenwege. Ihre Pathologien sind vielseitig, deren Bildgebung erfordert Erfahrung. Hier eine Zusammenfassung der zentralen Inhalte meines Vortrags „Bildgebung der Gallenwege – Entzündungen und Tumoren“.

Erkrankungen der Gallenwege umfassen verschiedene entzündliche Veränderungen und auch verschiedene maligne Erkrankungen. Zudem wir funktionell zwischen obstruktiven und nicht-obstruktiven Erkrankungen unterschieden, also Erkrankungen, die den Gallenabfluss beeinträchtigen oder eben nicht.

Die moderne Diagnostik kombiniert mehrere Modalitäten komplementär:

• Ultraschall (Sonographie) als Erstuntersuchung bei cholestatischen Beschwerden – sensitiv für Dilatationen, jedoch limitiert in der Detaildarstellung
• Computertomographie (CT) zur schnellen Beurteilung akuter Pathologien sowie zur Einschätzung von Ausdehnung, Infiltration und Lymphknotenbefall
• Magnetresonanztomographie (MRT/MRCP) als Goldstandard der nichtinvasiven Darstellung der Gallenwege – besonders wertvoll für die Charakterisierung entzündlicher und neoplastischer Prozesse
• Diffusionsbildgebung (DWI) liefert zusätzliche Informationen über Zell- und Gewebedichte und kann frühe oder kleine Läsionen sichtbar machen

Formen und Lokalisation

Gallengangskarzinome (Cholangiokarzinome) werden in drei Hauptgruppen unterteilt:

1. Intrahepatische Karzinome – Läsionen innerhalb der Leber
2. Hiläre Karzinome (Klatskin-Tumoren) – an der Gabelung der Hauptgallengänge
3. Distale Karzinome – im Bereich des Ductus choledochus bis zur Papille

Das Risiko steigt mit dem Alter. Hochrisikogruppen sind Patienten mit einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC), einer Colitis ulcerosa oder einer Caroli-Erkrankung bzw. einem Caroli-Syndrom.

Intrahepatische Tumoren zeigen typischerweise

• randständige Kontrastmittelanreicherung in der arteriellen Phase
• Minderperfusion im Zentrum
• periphere Gallengangserweiterungen
• Kapselretraktionen bei größeren Läsionen, die nahe der Leberkapsel liegen
• fehlende Anreicherung in der hepatobiliären Phase nach Gabe intrazellulärer Kontrastmittel

Kleine intrahepatischen Gallengangskarzinome sind oft schwierig zu erkennen und fallen manchmal nur durch diskrete periphere Gallenaufstauungen auf – ein wichtiger Hinweis auf potenziell kurativ behandelbare Frühstadien.

Hiliäre Tumoren werden nach der Bismuth-Klassifikation differenziert:
Typ I – unterhalb der Hepatikusgabel, resektabel
Typ II – bis zur Gabel reichend
Typ IIIa/b – Einwachsen in rechten / linken Hauptgallengang
Typ IV – beidseitige Infiltration, meist nicht mehr kurativ operabel

Die präoperative Einschätzung von Tumorausdehnung, Gefäßbeteiligung und Lymphknotenstatus kann durch Bildgebung erfolgen und ist zentral für die Therapieplanung.

Distale Karzinome erscheinen als wandverdickte, kontrastaufnehmende Läsionen im mittleren oder unteren Ductus choledochus – häufig mit proximalem Aufstau und sekundärer Leberparenchymreaktion.

Gallenblasenkarzinome entwickeln sich häufig auf dem Boden chronischer Entzündungen, z. B. bei langjährig bestehendem Steinleiden.
Im MRT zeigen sich:

• verdickte oder destruierte Gallenblasenwand
• signalreiches Tumorgewebe im T2
• mögliche Infiltration des angrenzenden Leberparenchyms
• eine mögliche intraperitoneale Ausbreitung

Frühe Stadien werden oft zufällig nach Cholezystektomie entdeckt, fortgeschrittene Befunde sind bei Erstdiagnosestellung oft inoperabel.

Die PSC ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der intra- und extrahepatischen Gallenwege mit typischen perlschnurartigen Engstellen und Segmenterweiterungen.
Sie ist eng mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie einer Colitis ulcerosa oder einem Morbus Crohn assoziiert.

Bildgebend charakteristisch sind

• multiple, unregelmäßige Strikturen
• wechselnd erweiterte Gallengänge
• segmentale Signalveränderungen in T2w-Bildgebung und Diffusionsbildgebung
• bei akuten Schüben deutliche Kontrastmittelaufnahme der entzündeten Wände

Eine erhebliche Anzahl der Patienten entwickelt im langfristigen Verlauf eine maligne Transformation in ein Gallengangskarzinom – regelmäßige Kontrollen sind daher unverzichtbar.

Seltene, meist angeborene Veränderungen mit zystischen Erweiterungen der intrahepatischen Gallenwege:

• Caroli-Erkrankung: isolierte, segmentale Erweiterungen
• Caroli-Syndrom: Kombination mit portaler Fibrose und Hypertension

Typisches MRT-Zeichen ist das Central-Dot-Sign – ein portalvenöser Gefäßast, der zentral in einem fokal dilatierten Gallengang verläuft.
Auch hier besteht ein erhöhtes Risiko für maligne Transformation. Therapeutisch können fokale Formen reseziert werden, ausgedehnte Fälle müssen gegebenenfalls einer Transplantation zugeführt werden.

Neben Steinen und Tumoren kommen auch entzündliche oder postoperative Strikturen vor, etwa nach biliodigestiven Anastomosen.
Sie führen segmental zu Aufstau, Ödem und kleinen Abszessen und müssen soweit möglich bildgebend klar von neoplastischen Prozessen abgegrenzt werden.

• Gallenwegserkrankungen lassen sich in obstruktive und nicht-obstruktive Formen unterteilen, zudem werden benigne und maligne Veränderungen unterschieden
• Die MRT inkl. MRCP ist die zentrale Methode für eine differenzierte Diagnostik
• Kleine intrahepatische Tumoren sind potenziell heilbar – eine präzise Bildinterpretation ist entscheidend
• Die Bismuth-Klassifikation hilft bei der präoperativen Einschätzung zentraler Karzinome
• Chronische Entzündungen (PSC, Caroli-Syndrom, Porzellangallenblase) erhöhen das Risiko für maligne Transformationen, sodass regelmäßige bildgebende Verlaufskontrollen und interdisziplinäre Abstimmung essentiell sind